急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克主讲人：巩贵宏副主任医师2016.12.21一、概述一、概述•急性心肌梗死（AMI)伴心源性休克(CS)是AMI住院死亡的首位原因，其住院病死率曾超过80%。•随着药物治疗的进步、CCU病房的设立及完善、机械循环支持的进展、紧急PCI和CABG的开展以来，其住院病死率显著下降，但仍高达50%，一半病例在休克48h内死亡。2二、诊断要点二、诊断要点•组织低灌注:心率增快、指端湿冷、尿少、呼吸困难、和神志的改变；•低血压：收缩压低于80mmHg；•心脏指数小于2.2L/（min.m2）；•肺动脉楔压(PCWP)大于18mmHg。3三、发病基础三、发病基础•多项临床试验显示，目前约5%～8%的STEMI患者合并CS，而NSTEMI患者为2.5%。•AMI伴CS患者通常冠状动脉病变严重，约2/3为3支血管病变，20%为左主干病变，常见于左心室梗死面积大于40%的患者。•迟发性CS因素：•梗死面积扩展；•梗死相关动脉再闭；•非梗死区域心肌代偿失调；4CSCS的重要原因的重要原因右心室梗死；室间隔穿孔；急性二尖瓣返流（乳头肌功能不全或断裂）；心室游离壁破裂；医源性因素。5医源性因素医源性因素约3/4的AMI患者入院后才发展为CS，多数发生在入院后48h之后，部分是由于药物治疗不妥所致。β受体阻滞剂；ACEI；吗啡；大剂量利尿剂。6AMIAMI伴伴CSCS的危险因素的危险因素高龄；前壁心梗；高血压；糖尿病；多支血管病变；既往梗死史和心绞痛病史；既往心力衰竭史；STEMI；左束支传导阻滞。7四、病理生理四、病理生理•1.多数CS源于左室泵衰竭；•2.约5%-20%的CS主要归因于右心室衰竭；•3.病理生理环节：周围循环系统、神经体液、细胞因子的作用。低灌注状态引起包括交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和血管加压素在内的多种神经体液系统激活。低灌注状态引起周围血管阻力增加的反射机制。AMI发生后24～72h，体内多种细胞因子显著升高，其中IL-6和TNF-α发挥心肌抑制作用，TNF-α还可诱导内皮功能异常，进一步减少冠状动脉血流。8五、临床表现五、临床表现病史体格检查辅助检查9临床表现临床表现----病史病史•AMI一般具有典型胸痛病史。•急性心肌梗死的机械并发症通常在心肌梗死后几天或一周，可能以胸痛为先兆，但更常见的为突然发生的急性肺水肿或心脏骤停。•心律失常患者可有心悸、晕厥前或晕厥的症状。10临床表现临床表现----体格检查体格检查•1）生命体征给升压药时，收缩压低于90mmHg，未治疗的患者收缩压低于80mmHg；心率增快（交感神经刺激）；呼吸频率增快（肺淤血）；11临床表现临床表现----体格检查体格检查•2）胸部在大多数病例胸部听诊可闻及肺部广泛罗音；右心室梗死的患者或低血容量的病人可以无肺淤血的体征。12临床表现临床表现----体格检查体格检查•3）心血管系统颈静脉充盈（低血容量患者可正常）；扩心病患者可有心尖搏动移位；心包积液或心包填塞病人心音减弱；左室功能障碍有第3心音奔马律；右心衰竭病人：肝大、肝脏搏动及腹水；二尖瓣反流及室间隔杂音。13临床表现临床表现----体格检查体格检查•4）四肢周围脉搏减弱；外周水肿；紫绀和四肢冰冷；腹部网状青斑。14六、辅助检查六、辅助检查•心源性休克的诊断包括低血压和外周灌注不良。根据病史、体格检查和实验室资料，特别是血流动力学监测，可作出诊断。•心源性休克是根据临床标准诊断的临床综合症。15辅助检查辅助检查----心电图心电图通常有助于鉴别心源性休克的病因。明确诊断陈旧性及急性心肌梗死；诊断右心室梗死（V4R导联ST段抬高）；心律失常的类型。16辅助检查辅助检查--X--X线胸片线胸片心脏增大；肺淤血；肺水肿；右室衰竭或低血容量的患者肺淤血可以不明显或没有。17辅助检查辅助检查----超声心动图超声心动图左右心室功能；瓣膜功能；右室压；检测分流；心包积液或心包填塞。18辅助检查辅助检查----血流动力学监血流动力学监测测•2004年AAC/AHA指南：肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）置入行血液动力学监测列为AMI伴CS的Ⅱa类适应症（证据水平C）•2008年欧洲心脏病学会...
