围手术期的处理新概念2016-3-21肿瘤外二科谢光伟加速康复外科ERAS现代外科发展的宗旨：治愈病人，减少创伤与应激微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制外科（采用特殊手术方案），缩小手术创伤程度，减轻应激加速康复外科（采用一系列措施），减少应激程度，促进康复代谢调控（采用特殊营养素），减少应激程度ERAS采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人的快速康复。促使手术病人加速康复的优化围手术期处理。加速康复外科：集成创新ERAS1、精准外科手术2、现代麻醉与止痛3、优良的护理4、营养及器官支持5、腹腔镜机器人加速康复外科先驱者Henrikkehlet60例高龄结肠癌病人硬膜外阻滞麻醉平均住院时间2天57例在两天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者术后24h—48h内临床活动5-6h出院时临床活动时间＞10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%结论：加速康复外科治疗是安全有效的ERAS取得病人理解有效的麻醉与止疼微创外科减少医源性应激早期下床活动早期肠内营养A、促进肠蠕动B、促进门脉循环C、维护肠粘膜屏障D、调控肠微生态促进代谢预防感染ERAS三大关键措施充分止痛促进肠功能恢复早起活动术前宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生与恐惧内容：1、详细告知康复各阶段可能的时间2、促进康复的各种建议3、鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施围手术期处理术前宣教ERAS宣传手册不主张常规行肠道准备术前的肠道准备对病人没有益处1、不能降低术后的腹腔内感染和吻合口瘘等并发症2、可引起不良反应，如病人术前处于脱水状态会增加麻醉中低血压的危险3、引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率预防静脉血栓不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管对术后恢复利少弊多加重心理负担并发症行动不便意外脱落放置导管注意事项留置导尿管A、妨碍活动，逆行尿路感染B、如确定需要，放置＜24hC、直肠手术可能放置时间略长气管插管A、延长ICU住院时间B、肺部并发症胃肠减压管肺部并发症，影响肠功能恢复缩短术前进食时间1、术前长时间禁食会加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高。而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子2、将禁食时间缩短至术前2个小时不再整夜禁食3、术前2小时口服12.5%的碳水化合物400ml可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴手中保温手术超过2h易发生低温低温原因：麻醉剂影响低温调节中枢血管扩张室温低输液和输血低温危害儿茶酚胺类物质释放升高全身应激反应升高影响凝血功能、心律失常体温下降1-3度切口感染升高2-3倍、出血升高心率失常升高，分解代谢升高术中全面保温头部和四肢保暖躯干保暖保温措施：输液加热，冲洗液加热麻醉硬膜的麻醉对手术康复的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经避免使用鸦片类药物降低交感神经兴奋及分解激素释放促进病人康复需要注意几方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等鸦片类药麻醉范围T5-L2麻醉必须先于手术应激硬膜外给药持续到肠功能恢复疼痛是最大的手术创伤应急因素切口腹腔引流鼻胃管导尿管静脉输液疼痛的定义国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。由组织损伤所致的不愉快情绪感受医学发展趋势准确性无痛性安全性→舒适性有效性有尊严人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务毫无疑问要向舒适化方向来发展。何为舒适医疗舒适化医疗就是让病人再安全。舒适的状态下进行检查、治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化、人性化。医疗医务人员除了要有高超的医疗水平外，还要力求医疗服务全过程无痛苦，并给予病人人文关怀和尊严。术后疼痛管理是ERAS重要环节术后疼痛评分术后镇痛的目的减轻病痛降低死亡率帮助快速恢复早期下床活动尽早出院改善生活质量↓改善术后临床转归尽早活动锻炼的前提—疼痛控制有效的控制患者的疼痛注...
