资料仅供参考,不当之处，请联系改正。品管圈（QualityControlCircle）圈徽爱心护脑资料仅供参考,不当之处，请联系改正。爱脑圈主题选定资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主题降低住院患者跌倒发生率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。爱脑圈活动计划拟定表资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题现状苏北人民医院神经内科802病区2012年4月-6月住院病人数为533人，病人跌倒5人，跌倒率为0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现状把握预防跌倒流程图资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题现状2012年第二季度跌倒人数无明显下降2012年第二季度跌倒人数无明显下降010第一00.511.522.533.544月份5月份6月份2012年三维柱形图2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题现状50%30%20%≥70岁60-70岁≤60岁资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题现状30%20%20%20%10%病房床边走廊厕所其他资料仅供参考,不当之处，请联系改正。问题现状伤害率60%伤害率60%30%10%20%40%一级伤害二级伤害三级伤害无损害资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现状把握说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房环境：安全标识缺，床栏坏等。2012年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。2012年8月住院患者跌倒率查检表资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现状把握C22520151465百分比29.423.517.616.57.15.9累积%29.452.970.687.194.1100.0C1机器医生、护士环境材料心理因素方法9080706050403020100100806040200C2百分比跌倒原因分析柏拉图根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物品。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。项目目标2012年10月31日前住院病人跌倒发生率有0.94%降低至0.47%以下，进步率达50%，并保持与巩固效果。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2012.4至2012.6跌倒因素汇总C=常量X=可控N=噪音资料仅供参考,不当之处，请联系改正。环境机器方法人员高危人群无标记X宣教不到位X护理经验不足N与个人考核联系不紧密C护士培训不到位X材料病房杂物放置多X躺椅陈旧、散架C地面潮湿X护士年资N床头铃坏未及时维修X防跌倒制度欠完善XC=常量X=可控N=噪音对不配合病人无措施X床脚坏、床栏坏X照明不充分X鞋子不防滑N护士工作量大C危险环境无警示标识X患者年龄N未及时巡视X病人角色缺如X保洁员X维修人员X未及时提供尿壶及便盆X陪人椅制度执行不到位X病床、躺椅、座椅等不牢固X气垫床太高X厕所窄N抽查方法存在随时性N高危病人标识不清X缺少防护装置X无家属陪护C缺少一致计划以减少高危病人跌倒的危险X降低住院病人跌倒的发生率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。确定主因X1宣教不到位、方法单一（医护因素）X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，护士宣教后病人不配合（患者因素）X3高危人群无标记、床栏床脚坏（环境）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。针对X1宣教不到位措施：对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力，①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣教，取得良好的效果随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教及加强夜间的巡视资料仅供参考,不当之处，请联系改正。增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内容让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）针对X1宣教不到位措施：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。措施：针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二...
