急性脑梗死溶栓治疗神经内科刘玲英22007年脑卒中目前发病率为219/十万/年以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果在肢体残疾原因中脑卒中超过20%。最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动脉溶栓、机械取栓或支架术）溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！•NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗死治疗指南所推荐。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。时间窗缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带rtPA的疗效与用药时机的关系脑梗死患者到院时间•中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有16%在发病3小时内被送到医院，只有7%的患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。院内延误时间（DNT）•我国明显长于美国、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中DNT≤60分钟的患者比例为7%。•院前急救→急诊科→神经内科:无交接或交接简单；•检验、CT、医师间交接、医疗告知串联模式；•门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；•药品：rt-PA无药或送药延迟；•CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；•各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；•护士操作不熟练；•导诊人员对工作重视程度不够；DNT延长相关环节时间就是大脑•绿色通道－减少患者院内耽搁•科学的流程是节省时间的保证•rt-PA•美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。•链激酶•高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。•尿激酶•只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA溶栓药物溶栓治疗方法•静脉溶栓•选择性动脉内溶栓•机械动脉内取栓•静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。静脉溶栓适应症A．年龄18~80岁B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书确定卒中发生时间•对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；•起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；•如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；•如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。•男性，56岁•急诊（1:30pm）•女儿回家见其倒地，不语（1:00pm）•9:00am女儿外出时一切如常根据以上资料，推定发病时间应为A9:00amB1:00pmC不能确定问题1与患者之妻子电话联系获知•妻子离家时患者一切如常(12:00)。•晨起TIA发作，2分钟根据以上资料，推定发病时间应为A9:00amB1:00pmC12:00问题2•临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分4-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）•临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA静脉溶栓适应症溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不...
