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神经功能评估2瞳孔评估意识状态评估吞咽状态评估主要内容010203瞳孔的评估正常瞳孔呈圆形，双侧等圆等大，位置居中，边缘整齐，直径为3-4mm异常瞳孔＜2mm或＞5mm；或等圆不等大瞳孔的评估☆瞳孔评估的意义：瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，为危重病人的主要监测项目。瞳孔的评估☆评估方法：评估者在自然光线下，一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持电筒，从外侧向内侧照射，对比双侧瞳孔的大小、形状，对光反射情况。※直接对光反射--感光的瞳孔缩小※间接对光反射--对侧未感光的瞳孔也缩小瞳孔观察的临床意义直接消失、间接对光反射存在直接、间接对光反射均消失动眼神经损伤双侧瞳孔不等大双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小双侧瞳孔散大视神经损伤发现突然意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝形成，立即降颅压处理。蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒、使用吗啡类及冬眠类药物。深昏迷，临终状态针尖样瞳孔脑桥损伤、冬眠类药物中毒。意识状态评估☆主要通过语言及各种刺激，观察患者反应情况加以判断，如呼唤其姓名，推摇其肩臂，压迫眶上神经，针刺皮肤等，与之对话，嘱其执行有目的的动作等。☆意识障碍---指人对自身和周围环境的感知发生障碍8意识障碍分级嗜睡谵妄深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡模糊意识状态评估•GCS评分意识状态评估意识状态评估GCS评分最高分15分＜3分为深昏迷≤8分为浅昏迷最低分3分11轻度脑损伤中度脑损伤严重脑损伤GCS评分≥13分9～12分8分或8分以下分析评估结果意识障碍的临床表现和意义嗜睡：呼之能应，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应迟钝，但刺激一消失即又复入睡。模糊：对周围的人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定正确。昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅。不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可简短模糊的回答，但很快又进入昏睡状态。意识障碍的临床表现和意义浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在。中昏迷：意识完全丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，有时会躁动不安，压迫眶上神经有反应。咳嗽、吞咽、角膜反射存在。有大小便失禁。深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有变化，呼吸不规则、血压下降、咳嗽、吞咽、瞳孔对光反射、角膜反射均消失，大小便失禁。谵妄：有感知过敏，感觉异常，丰富的错觉及幻觉。意识障碍的临床表现意识变化及意义由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转注意中间清醒期由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重颅内压增高临床表现颅内压增高三联症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿GCS评分下降呼吸深慢心率减慢收缩压升高，脉压差增大患侧瞳孔改变意识改变四肢活动改变脑疝△神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝，早期患侧瞳孔暂时缩小，对光反射迟钝，继而瞳孔散大，对光反射消失，晚期双侧瞳孔散大。早期瞳孔缩小阶段因为较短暂，如不严密观察，常被疏漏。脑疝紧急处理紧急CT检查时间就是生命脱水降颅内压高流量充足给氧协助脑室穿刺脑疝的紧急处理肌力的评估432105肌肉可轻微收缩，但不能产生动作正常肌力肢体能做抗阻力动作但力弱肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力而抬离床面完全瘫痪肢体能在床上平移动，但不能抗地心引力六级简便记法：0全瘫，1收，2平，3抬，4抗，5正常案例分析•患者，男，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外，高血压病”收住入院。•请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？案例分析•患者入院第三天凌晨3：20出现呼之不应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，大小便失禁。•请问：患者出现了什么情况？如何处理？病例分析•杨某，男性，42岁。与5小时前发生车祸，当时昏迷，无呕吐，急诊收治入院，入院后患者神志恢复清醒，双侧瞳孔直径2.5mm，等大，对光反射（+），颈无抵抗，四肢可有...