双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗辽宁医学院附属第一医院心内科辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周陶贵周概述1、双重抗血小板的必要性；2、双重抗血小板药物获益与风险；3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择ACSACS抗栓的长期治疗抗栓的长期治疗ACS长期抗栓药物治疗未行支架植入裸支架支架术后药物涂层支架后ASA100mg/d长期氯吡格雷75mg/d至少一个月最好一年ASA100～300mg/d一个月100mg/d长期维持氯吡格雷75mg/d至少一个月最好一年，除非患者出血风险增加，对这类患者至少给药2周ASA100～300mg/d3～6个月雷帊霉素、紫杉醇洗脱支架100mg/d长期维持氯吡格雷75mg/d至少一年ACS长期抗栓药物治疗未行支架植入裸支架支架术后药物涂层支架后ASA100mg/d长期氯吡格雷75mg/d至少一个月最好一年ASA100～300mg/d一个月100mg/d长期维持氯吡格雷75mg/d至少一个月最好一年，除非患者出血风险增加，对这类患者至少给药2周ASA100～300mg/d3～6个月雷帊霉素、紫杉醇洗脱支架100mg/d长期维持氯吡格雷75mg/d至少一年2008ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA专家共识专家共识停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P<0.0001DaemenJ,WenaweserPetal,Lancet2007369:667–78Bern–Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓86.7238.950.84.426.20%20%40%60%80%100%无抗血小板药物治疗单一抗血小板药物治疗双重抗血小板药物治疗疗效疗效可能发生的可能发生的不良反应不良反应获益获益>>>>风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险获益远大于风险是临床用药是临床用药的基本原则。的基本原则。急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析识别出血高危患者评分结果说明：≤20分：极低危（出血率为3.1%）21~30分：低危（出血率为5.5%）31~40分：中危（出血率为8.6%）41~50分：高危（出血率为11.9%）＞50分：极高危（出血率为19.5%）抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；60岁以上人群服用阿司匹林者占60%；中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险010203040获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ2002;324;71-86阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月氯吡格雷不良反应机理抗血小板治疗与消化道损伤扬长避短为最佳选择“择其善者而用之，其不善者而防之。”抗血小板治疗的最佳方法采用有效方式采用有效方式预防和降低预防和降低可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比ACCF/ACG/AHA2008专家共识联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症掌握适应症—10年心血管病风险6%-10%人群；尽量减少抗血小板药物联合应用时间—对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测—有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。消化道保护性治疗药物推荐ACCF/ACG/AHA2008...
