外科出血的内科处理VIP免费

外科出血的内科处理外科出血的原因术前已知的止血缺陷术前未知的止血缺陷术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷3I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBindingSiteGPIbGPIbGPIbBindingSiteBindingSiteBindingSiteVIIIVIIIVIIIVIII黏附聚集II期止血，血小板术前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷凝血因子缺陷血小板数量和功能缺陷外科原因内科原因内科+外科原因术中发生的止血缺陷术后发生的止血缺陷外科原因内科原因临床表现——不同程度的止血缺陷对策—检测血小板数量及功能检测凝血筛查凝血因子检测血栓弹力图外科处理血小板数量、功能缺陷—提升血小板（激素、IVIG）、单采血小板凝血因子缺陷血友病（A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷DIC对策—治疗常用止血制剂血浆（新鲜冰冻）冷沉淀（五种成分）PCCAHGrFⅦa出血程度/手术类型本方案要求FVIII:C/FIX:C达到水平（％）术前1d-术后第3d术后第4d-6d术后第7d-9d国外要求FVIII:CFIX:C达到的血水平（％）×天数大型手术40～5030～4020～3080～100×8～21中型手术30～4020～3015～2060～80×8～14小型手术20～3015～2010～1540～60×3～52523例出血病患者进行替代治疗，250例实施手术治疗，均获成功节约血浆制剂1/3-1/2围手术期血浆制品个体化治疗大型手术124例小型手术74例中型手术52例大型手术124例中型手术52例大型手术124例小型手术74例中型手术52例大型手术124例中型手术52例大型手术124例小型手术74例中型手术52例大型手术124例肝移植出血无肝前期凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失无肝期凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除新肝期血流动力学改变，凝血因子激活合成凝血因子功能未健全肝素、类肝素物质t-PA释放，原发性纤溶；肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血结论OLT时存在复杂的止血功能缺陷新肝期凝血活性最低新肝期纤溶活性最强药物应用PT、APTT延长：PCC、FFP、CRYO、rFⅦaAPTT、TT延长，Fg正常/接近正常：鱼精蛋白APTT、TT延长，Fg显著降低：Fg制剂、CRYOFDP、DD强阳性，PT、APTT延长：抗纤溶手术前手术30分钟手术2小时手术3小时无肝期30分钟再灌注后5分钟再灌注后30分钟再灌注后2小时手术结束时2单位FFP10单位血小板6单位冷沉淀物10单位血小板6单位冷沉淀物肝移植手术中内科处理及监测肝移植手术中内科处理及监测rFⅦa---以细胞为基础的凝血新模式始动期扩增期播散期HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65rFⅦa治疗血友病形成的纤维蛋白凝块0µg/mL4.9µg/mL9.8µg/mLrFⅦa的最初——伴有抑制物的血友病rFⅦa过去的应用领域用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血–凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者–预计对注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，具有高记忆应答的先天性血友病患者–获得性血友病患者–先天性FⅦ缺乏症患者–具有GPⅡb-Ⅲa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者rFⅦa的现在——危急出血管理EladAharonrFⅦa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血手术–肝移植/肝切除–心脏外科–脊柱外科–神经外科–妇科–……非手术–创伤–产后出血和妇科出血–消化道出血–颅内出血–抗凝药物诱发的出血–血小板减少症–肝衰竭相关出血等心胸外科手术患者rFⅦa应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学使用指征–患者年龄>18岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血使用前提:–i.已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer)–ii.FFP替代治疗补充凝血因子–iii.补充冷沉淀，Fb>100mg/dL–iv.补充PLT，PLT>50,000/mm3–vi.输注pRBC–vii.纠酸，纠正低体温给药剂量:–i.90µg/kg(41~90µg/kg)，2~5分钟静脉注射–ii.如果出血持续>100mL/h，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次MUSCGuidelinesfortheOff-labelUseofFactorVIIa(rFVI...