产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则

产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则概述一次妊娠同时有两个或者两个以上胎儿称多胎妊娠。随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。本节主要讨论双胎妊娠，双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。临床表现1.妊娠期：双胎妊娠恶心、呕吐等早孕反应重，中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。易并发缺铁性贫血、妊高征、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破、早产等。胎儿易发生双胎输血综合征，胎儿畸形、 FGR 等。2.分娩期：产程延长、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、双胎胎头交锁及胎头嵌顿、产后出血及产褥感染。诊断要点1.病史多胎妊娠家族史，生殖铺助生育技术受孕。2.临床表现腹部增大明显大于实际孕周大小的单胎妊娠。13．产科检查子宫明显大于相同孕周的单胎妊娠，羊水较多。可触及两个胎头和多个肢体，不同部位可闻及不同频率的胎心音。4.辅助检查4.1 B 型超声妊娠 8 周即可见两个妊娠囊、并可分辨胎囊之间的隔膜，初步区别单卵或双卵双胎。可见两个或以上胎头光环。妊娠早、中期（妊娠 6～14 周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。4.2 多普勒胎心仪可闻及不同频率的胎心音。5.绒毛膜性判断双胎的预后取决于绒毛膜性，而并非合子性。单绒毛膜性双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome ，TTTS）、双胎动 脉 反 向灌 注 序 列 征 （ twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，早期诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6 倍，在妊娠24 周前发生流产的风险是后者的9.18 倍，在妊娠 6～9 周，可通过孕囊数...