中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤动二、其他心源性栓塞一、心房颤动心房颤动的重要并发症是心源性脑栓塞研究表明：房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生风险下降60%以上。但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足我国伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%•房颤相关卒中：更重、更易复发、医疗费用更高•抗凝治疗现状：未应用抗凝治疗仅应用抗血小板治疗未系统监测INRINR保持在无效低水平（<2.0）一项荟萃分析结果提示：合并心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，阿司匹林单药治疗有效ACTIVE-W研究证实：心房颤动患者，抗凝优于双联抗血小板治疗欧洲心房颤动试验（EuropeanAtrialFibrillationTrial，EAFT）同样证实：合并心房颤动的TIA或轻型脑卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗多项RCT研究验证达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班在心房颤动患者中预防脑卒中及栓塞事件的有效性及安全性。新型口服抗凝药物为心房颤动患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择，但由于在我国临床经验有限，使用仍有困难，华法林仍然是首选的口服抗凝药物推荐意见：（1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ级推荐，A级证据）选择何种药物应考虑个体化因素（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略•合理抗凝有效预防房颤患者卒中同时增加出血风险•只有预防栓塞事件获益明显超过出血风险方可启动抗凝治疗•根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略1.1非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略CHADS2评分系统危险因素评分心衰（C）1高血压（H）1年龄（A）>75岁1糖尿病（D）1卒中或TIA历史（S）2总分6•随CHADS2评分增高，卒中风险增高•若无禁忌症，CHADS2评分≥2分，应长期口服抗凝药•评分为1分，优先抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg—300mg，每日一次）•评分为0分一般无需抗栓治疗•部分低危患者如接受抗凝治疗仍能获益，占非瓣膜病房颤患者40%，可用CHA2DS2—ASC评分系统进一步评估CHA2DS2—VASC评分系统危险因素评分充血性心衰/左室收缩功能障碍（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞史（S）22心、血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高累积分：9•评分≥2分，建议抗凝治疗•评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药或阿司匹林或不用抗栓药物，优选抗凝治疗•评分为0分，不用抗栓药物•年龄<65岁孤立房颤者，女性性别不作为危险因素2.出血风险评估与抗凝策略•抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR及其他出血危险因素如高血压，颅内出血的发生率0.1%—0.6%。•在治疗前及治疗过程中注意对患者出血风险动态评估，确定相应治疗方案•HAS—BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案HAS—BLED出血风险评分系统•评分0~2分者属出血低风险患者•评分≥3分出血风险增高危险因素评分高血压（H）1肾或肝功异常（A）1或2卒中史（S）1出血（B）1INR波动大（L）1老年（>65岁）（E）1合并用药或酗酒（D）1或2最高累计分：9•出血风险增高者常伴栓塞...
