心源性休克的治疗VIP免费

AMI-心源性休克的治疗心内科教学查房韩丽10/24/20241AMI-心源性休克的治疗基本治疗原则包括：一般处理抗栓治疗补充血容量，使用血管活性药物纠正酸碱失衡和电解质紊乱尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等对症治疗和支持疗法治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等10/24/20242心源性休克的特征：①严重的基础心脏病表现；②体循环衰竭表现。持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿的表现；③血流动力学指标变化。动脉压（ABP）＜80mmHg；中心静脉压（CVP）正常或偏高；心输出量(CO)极度低下；④其他。常见呼吸深快；心率＞100次/分（并发Ⅱ度或完全房室传导阻滞者例外）；尿量≤30ml/h。10/24/20243右室心肌梗死合并心源性休克处理原则处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克主要治疗原则：早期诊断尽早再灌注治疗维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂（ACEI/ARB和硝酸脂类）维持右室同步化，纠正心律失常血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物10/24/20244AMI-心源性休克的治疗（一）一般治疗⒈绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测⒉止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要时2～4h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用⒊吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压＜50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间﹥60%10/24/20245（一）一般治疗⒋纠正酸碱平衡失调代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH＜7.2可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量⒌纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正10/24/20246AMI-心源性休克的治疗（二）抗栓治疗①抗血小板药物阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日氯比格雷300mg-600mg负荷，75mg/日替卡格雷普拉格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂②抗凝药物低分子肝素直接凝血酶抑制剂Ⅹa因子抑制剂10/24/20247AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法（1）原因：休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处（PCWP18mmHg为适宜）10/24/20248AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（2）液体选择：胶体和晶体液并用1.首选5%低分子右旋糖酐250～500ml静滴/日2.无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液3.再之后可选用5%～10%GS液。10/24/20249AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（3）具体方法：1.开始20min输入100ml，2.观察CVP升高2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。10/24/202410AMI-心源性休克的治疗（4）效果判断不足指标：①症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速②血压80mmHg、脉压20mmHg、休克指数（脉率/血压）1.0③尿量30ml/h、比重1.020④CVP8cmH2O10/24/202411（三）扩容治疗补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，血压90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量30ml/h、比重1.020，CVP8～12cmH2O，PCWP18～20mmHg。24小时内液体总量应控制在1500～2000ml10/24/202412AMI-心原性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注包括：⒈拟交感神经药多巴胺间羟胺去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴酚丁胺10/24/202413AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用•⑴多巴胺（Dopamine）：•目前应用最广泛的升压药，具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体•从...