LOGOTEXTHERE心源性卒中防治指南山西省中西医结合医院脑病一科杨兴旺LOGOTEXTHERE一、前言•心源性卒中被定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中。•缺血性卒中中占14%~30%。•心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，最常见的高危因素包括心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等。•其中房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上。LOGOTEXTHERE二、房颤与卒中流行病学•流行病学：•房颤是最常见的心律失常之一，2004年我国30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。•血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。•在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。LOGOTEXTHERE•非瓣膜病房颤根据血栓栓塞（卒中）风风险评估决定抗凝策略。•CHA2DS2-VASc评分［充血性心力衰竭，congestiveheartfailure；高血压，hypertension≥；年龄75岁（2分），Age≥75years（doubled）；糖尿病，diabetesmellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）；血管性疾病，vascular，disease；年龄65~74岁，Age65~74years；性别（女性），sexcategory（female）］是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统。三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略3.1、非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：LOGOTEXTHERE根据CHA2DS2-VASc评分系≥统，①如果男性评分2分、≥女性评分3分推荐抗凝治疗。②评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。③若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。注意：女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险LOGOTEXTHERE•3.2、瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：•风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。•二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并房颤，上述这些瓣膜病合并房颤患者需要根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。•3.3、肥厚型心肌病合并房颤：无论CHA2DS2-VASc评分如何，均建议抗凝治疗。LOGOTEXTHERE•目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案。说明：高血压=收缩压>160mmHg(1mmHg=0133kPa)；肾功能异常：长期肾透析或肾移植术后,≥或血清肌酐200μmol/L；肝功能异常：慢性肝病(如肝硬化)或有严重肝功能损害的生化指标异常(如胆红素>正常高限2倍伴转氨酶>正常高限3倍等)；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR：国际标准化比值；INR波动大：INR值变化大,或INR达到治疗目标范围值时间(TTR)<60%；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非甾体抗炎药等。如果肝、肾功能均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。3.4、出血风险评估与抗凝策略LOGOTEXTHERELOGOTEXTHERE四、抗凝药物的选择LOGOTEXTHERE四、抗凝药物的选择•华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%，每年所有卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%。•我国房颤注册研究显示：卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧美国家（50%~80%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INR2.0~3.0）也低，大多维持INR<2.0。•NOACs克服了华法林的缺点。临床研究证实，NOACs在减少卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有NOACs颅内出血发生率均低于华法林。LOGOTEXTHERE•具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。•新型口服抗凝药原则上不可用...
