心脏手术麻醉的管理襄阳市中心医院麻醉科丁汉琳心脏疾病发病谱改变•与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑•而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病的发病率↓↓•计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑围术期要抓住的主要问题•呼吸、循环功能的稳定是围术期要抓住的主要问题•呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命•才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等）•既要发挥作用，又要保护其功能循环系统•心脏：是血液循环的动力装置，故常称为“泵”。输注小剂量的硝酸甘油扩张冠脉血管，改善心脏功能•血容量：是代谢的物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）•血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈血管过度收缩→相对血容量增多，血管过度扩张→相对血容量减少呼吸系统------实现呼吸系统主要功能的解剖基础•气道：是沟通肺泡与外界的通道•肺泡：是气体与血液交换的主要场所•胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻梗阻O2CO2or动力胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？？通气过程换气过程与循环功能密切相关与循环功能密切相关心脏手术中常用的监测项目及意义•心电监测•血压监测•中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压（PAWP）监测•心排血量（CO）•尿量•体温（中心温、外周温及温差）•血气分析目前临床上主要心脏手术•先天性心脏病矫治术简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加•瓣膜置换术仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降•冠状动脉搭桥术手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟•心脏移植术心脏手术患者的麻醉管理•麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变•根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物•在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接近于生理状态麻醉药物的选择•从1970年代到1980年代，全世界均以麻醉性镇痛药为心血管手术麻醉的主要用药•1990年开始在追求高质量医疗效果的同时，要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉领域•事实上，所有能用于非心脏手术的麻醉药物都能安全用于心脏手术的麻醉•诱导药物：咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼或舒芬太尼、肌松药•维持药物：咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、肌松药心脏手术患者术中管理的目标要求全身麻醉达到一种理想的麻醉状态•意识消失：确保术中无知晓，术后无回忆•无痛•抑制不良反射：使交感神经适度抑制•肌肉松弛：为手术提供良好的视野环境•调控机体对伤害性刺激反应程度，维持机体内环境接近生理状态，即生理调控•我的体会：心脏手术要保持足够的麻醉深度，术中出现血压下降，心率减慢的时候，不能减浅麻醉，而是依靠心血管药物来维持循环常见心脏病的病理生理特点麻醉管理要点先天性心脏病矫治术的麻醉管理•分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为充血性先天性心血管畸形发绀型先天性血管畸形充血性先天性心血管畸形•左→右分流：如ASD、VSD、PDA•肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄•肺血流量不足：病变阻碍体静脉血流向肺血管床致血流不足，如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄•体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等•体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位发绀型发绀型先天性心先天性心血管畸形血管畸形麻醉处理原则•先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的特点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓(CO=SV×HR)•对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛加重缺氧•循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药物，避免体循环压力下降、肺...
