实验四胸廓、胸壁、乳房和淋巴的评估主讲人：贾云华浙江大学城市学院教学目的•1．掌握胸壁、胸廓、乳房的评估方法。•2．掌握肺脏的评估方法。•3．熟悉胸部体表标志及正常胸廓形态。教学内容•一、知识回顾胸部体表标志、胸廓和胸壁、乳房•二、体格检查内容视诊、触诊•（一）骨骼标志•（二）自然凹陷•（三）人工划线和分区（一）骨骼标志胸骨角又称路易角（Louis角）1.气管分叉2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志剑突1.成人为直角2.矮胖型-钝角3.瘦长型-锐角4.横膈的穹隆部计算胸椎的标志第七颈椎棘突肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志（二）自然陷窝1.胸骨上窝即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。3.锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。(三)解剖区域1.肩胛上区为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区两肩胛骨内侧区域。（四）垂直线标志1、前正中线2、锁骨中线3、腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。4、腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。5、腋中线通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。6、肩胛下角线双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。7、后正中线为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。补充知识：肺的体表投影•肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm•肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平二、胸廓和胸壁二、胸廓和胸壁（一）正常胸廓•不完全对称•前后径小于左右径•比率1：1.5（二）异常胸廓扁平胸（flatchest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。瘦长体型者异常胸廓桶状胸（barrelchest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。①胸廓前后径加大②与左右径比为1:1③肋骨平行走行④肋间隙增宽⑤COPD异常胸廓佝偻病胸（rachiticchest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。如鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟：胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸异常胸廓胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。脊柱侧弯异常前后径脊柱后凸驼背二、胸壁检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容：1.静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛（一）静脉正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。上腔静脉阻塞（二）皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。2、特点触诊用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。听诊用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。（三）胸壁压痛1、病因：多见于肋间神经炎肋软骨炎及肋骨骨折白血病2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。三、乳房（breast）•视诊...
