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中国蛛网膜下腔出血诊治指南2018年3月30日重症医学科10/24/241定义•颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血•(subarachnoidhemorrhage,SAH)中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/242•自发性SAH,是一种常见且致死率极高的疾病,病因主要是动脉瘤,约占全部病例的85%左右中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/243•近年来,血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是SAH患者的预后仍然较差,病死率高达45%,且存活者的残障率也较高。存活者中50%留有残疾,动脉瘤治疗后出院回家的患者中64%的生活质量未恢复到病前水平。中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/244流行病学•使用磁共振血管成像技术(MRA)检查8680例无症状人群发现,动脉瘤发病率为7%,而具有SAH家族史的人,动脉瘤的发病率升高至10.5%中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/245急诊诊断、评估和处理•大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/246影像学检查•头颅CT平扫•CTA:CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%~100%•调查发现80%~83%的病例中CTA与DSA效果相同。经CTA检查后再行DSA检查,74%的患者结果相同。因此,凭CTA结果施行常规手术的做法是合理的,若因未行DSA而耽搁手术的做法缺乏依据。中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/247影像学检查•MRI和MRA,但MRA无需碘造影、无离子辐射,适用于孕妇,可用于SAH的病因筛查•DSA:DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/248实验室和其他检查•腰椎穿刺检查中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/249诊断和鉴别诊断•SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别•此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误判为SAH。中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2410病情评估和临床分级中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2411病情评估和临床分级中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2412SAH诊断和处理流程图中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2413SAH的监测和一般处理•呼吸管理•血压管理一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低,再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg(Ⅰ级推荐,C级证据)中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2414SAH的监测和一般处理•心电监护66%出现心电图异常,主要表现为ST段抬高、水平下移或T波深度倒置,心电图异常与预后显著相关。因此建议对于急性SAH患者,应重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能,改善患者的预后。(Ⅱ级推荐,B级证据)中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2415SAH的监测和一般处理•水电解质平衡SAH后发生低钠血症的概率约为10%~30%。2项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出3%的氯化钠溶液可有效改善低钠血症,5%的白蛋白也有同样的作用中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2416其他并发症•发热是SAH最常见的并发症,但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。•血糖的增高也是SAH患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空腹血糖控制在10mmol/L以下。•深静脉血栓形成和肺栓塞是SAH尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞12h以后。中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2417动脉瘤介入•动脉瘤介入治疗介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4%。中华神经科杂志2016,49(3):182-19110/24/2418动脉瘤手术治疗•动脉瘤手术治疗Brilstra等研究发现,与保守...

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