编号： 《燃气经营许可证》 申请表 企业名称： （公章） 法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建设厅 制 1 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 联系电话 地 址 邮编 法人代表或者授权负责人 身份证号 联系电话 经营燃气类型 供气方式 经营许可证号 工商注册时间 营业执照编号 开户银行 帐 号 注册资本金 （万元） 固定资产 （万元） 年销售收入（万元） 在岗职工人数 职工持证上岗人数 安全管理 人员数 安全管理人员持证上岗人数 燃气专业职称人数 燃气相关技术职称人数 高级职 称人数 中级职称 人 数 初级职称人数 管道燃气 经营区域 批准部门 批准文号 注 ： 管 道 燃 气 经 营 区 域 范 围 为 燃 气 主 管 部 门 批 准 的 的 经 营 区 域 范 围 ， 应 当 标 明 区 域 、批准 部 门 和批 文文号；法人不在企业值守并担任职务的 ， 应 当 以授权书形式确定授权负责人。 2 企 业 主 要 负 责 人 项 目 姓名 性别 职称 职务 考核证号 联系电话 法人代表 董 事 长 经 理 安全负责人 技术负责人 财务负责人 经营负责人 行政负责人 注 ： 考 核 证 号 为 《 山 东 省 燃 气 安 全 管 理 职 业 技 能 考 核 合 格 证 书 》 编 号 ， 安 全 负 责 人 为 分管 安 全 的 副 总 或 者 安 全 部 门 负 责 人 ， 至 少 有 一 人 为 专 职 。 3 安全管理人员和抢险抢修人员 序号 姓 名 性 别 年 龄 岗 位 工作 年限 证书编号 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 4 燃气设施及供气情况 天然气（管输）（万 m3） 项 目 居 民 商 业 工 业 采 暧 空 调 供气量 用户数 供气总量（万 m3） 总用户数（户） 管道 长度 （公里） 高压 门 站 数 次高压 调压站（柜箱）数 中压 阀井（室）数 低压 人工煤气(万 m3) 项 目 居民 商 业 工业 采暧 空 调 发 电 用气量 用户量 供气总量（万 m3） 总用气户数（户） 管道长度（公里） 中压 调压站（柜箱）数 低压 阀井（室）数 液化石油气（LPG）单位：吨 项 目 居民 商业 工业 采暧 汽车 其 他 用气量 用户量 售气总量（吨） 用气总户数（户） 储罐数（个） 储气能力（吨） 瓶组站（座）...
