环境因素识别调查表 作成部门： 作成： 年 月 日 编号： 序号 调 查 项 目 有无符合判定 备 考 1 是否使用燃料
（汽油、煤油、柴油、煤气等） 有 无 未确定 2 是否用电
（办公用、生产用） 有 无 未确定 3 是否使用水资源
（工业用水、地下水、自来水等） 有 无 未确定 4 是否使用有毒有害的化学物质
（参照有毒有害化学物质一览表） 有 无 未确定 5 是否使用办公用纸
有 无 未确定 6 包装材料上是否硬纸箱类、木材、泡沫塑料
（如果使用注明种类） 有 无 未确定 7 除上记（4 ）（5 ）（6 ）外是否使用原材料
（玻璃、塑料材料、其他） 有 无 未确定 8 是否有法律规定需要申报的设备、环保设备
有 无 未确定 9 是否排出有关水污染的有害物质
（工业生产） 有 无 未确定 1 0 是否排出有关生活项目的水污染物质
有 无 未确定 1 1 是否排出有关大气污染的有害物质
有 无 未确定 1 2 是否排出废弃物
（生活废弃物、工业废弃物） 有 无 未确定 1 3 有无特别管理工业废弃物
（含有毒、有害物质） 有 无 未确定 1 4 是否产噪声、恶臭
有 无 未确定 1 5 是否排出污染土壤、地下水的物质
（包括过去） 有 无 未确定 1 6 相关方有无应注意的环境因素
有 无 未确定 1 7 有无用机动车（电动叉车、汽车等）对物体的搬出及搬入
有 无 未确定 1 8 顾客及相关方是否提出对贵部门环境要求
有 无 未确定 1 9 有无周围及行政来的不满意见
有 无 未确定 2 0 公司内有无关于贵部门环境的不满意见
有 无 未确定 2 1 贵部门在环境影响上有无其他担心事项
有 无 未确定 环境因素调查表 部门或 过程 大气污 染物 水污 染物 固体 废物 能源 消耗 噪声 污染 原材料 消耗 有毒物品使用 办公用品 备注 酒精挥发 废
