护理文书书写规范培训护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称
一、护理文书书写的重要性二、护理文书书写的基本原则三、护理文书书写的基本要求1 体温单 2 医嘱单 3 护理记录护理文书书写的重要性1、完整客观的护理记录为举证提供了法律文件
2、规范护理记录是维护护患双方合法权益
3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点
4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全
5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据
6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展
规范护理文书书写的依据、原则依据：1、《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料
2、《病历书写基本规范》是护理文件书写的指南原则：1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容
2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名
护理文书书写的基本要求1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整规范
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾
使用蓝黑墨水或碳素墨水
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
使用规定的点、线、圈
