交工验收申请表工程名称合同段分包单位监理单位开工时间XX 公路 XXX 工程XX 标段XXXX 公司XXX 公路工程监理有限公司申请时间起止桩号总包单位业主单位自评得分2014 年 12 月 10 日KX+XXX-KXX+XXXXXXX 公司XXXX 公司2012 年 12 月 1 日97
7本合同段工程项目、桩号及数量：本合同段里程桩号为 KX+XXX～KXX+XXX，其中包括隧道 XXXXm，路基挖方XX 万 m3，填方 XXX 万 m3，浆砌片石边沟、排水沟 XXXXm，浆砌片石截水沟 XXXm；15cm 级配碎石 XXXXm2，16cm 水泥稳定碎石底基层 XXXXm2，16cm 水泥稳定碎石底基层 XXXXXm2，4cm 细粒式沥青混凝土 XXXXXm2，6cm 粗粒式沥青混凝土 XXXXXm2；盖板涵 XXXXm /XX 道；圆管涵 XXXxm /XX道；致总包方：我合同段内合同约定（含变更增加）的各项内容已全部完成，工程质量自检评定合格
交工验收前应完成的各项工作均已完成，现提出交工验收申请，请审查
附：1、工程质量自检报告；2、施工总结报告
签 名：（盖章）年月日监理工程师审查意见：签 名：（盖章）年月日附件 1XXXX 公路 XXXX 隧道工程 XX 标合同段交工验收工程质量自检报告一、工程概述XXXX 公路 XXX 隧道工程 XX 标段起点位于 XXX 县 XXX镇 XXX 村，本标段起点桩号KXX+XXXX，终点桩号为KXX+XXX，线路长X 公里
其中隧道起止里程桩号为KXX+XXX-KXxx+XXXX，长度为 X 公里；路基起止桩号为KXXX+XXXX-KXXX+XXXX，长度为 XXX 公里，共计土石方开挖 XXXX 万 m3，填筑 XXXX 万 m3
含路基、路面、排水与防护、涵洞 15 道、隧道（不含机电）、交通工程及安全设施、房建等工程
