环境污染治理项目验收申请表 （废水） 单位名称 ： （盖章） 项目内容 ： 项目类别 ： 填表日期 ： 贵州省环境保护局印制 1 表 1 单位名称 地 址 法人代表 邮编 联系人 电话 办公室： 手机： 主要产品 年产量 主要污染物 主要生产工艺及污染物产出流程图： 2 表 2 污染治理 项目内容 项目总投资（万 元 ） 治理目标 项目开 工 日期 设施投入试运 行 日 期 设施专职管理人员（人） 项目实施情况（主要工程内容）： 3 表 3 设施设计处理能力 （立方米/日） 治理前废水排放量 （立方米/小时） 治理后废水排放量 （立方米/小时） 废水回用率（％） 监 测 结 果 主 要 监测指标 治理前浓度 （毫克/升） 治理后浓度 （毫克/升） 处理率 （％） 标准限值 年削减量 （吨/年） 执行标准 监测报告编号 监测单位 4 表 4 县级环境保护行政主管部门审查意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地市级环境保护行政主管部门审查意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 5 表 5 项目验收主持单位 验收日期 项目验收参与单位 验 收 意 见 验收小组负责人（签名） 6 表 6 省级环境保护行政主管部门审批意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 填表 说明 1 .污染治理单位在项目验收前按要求填写本表有关内容，经县、市级环保部门审查后报省环保局；“项目类别”一栏，若是限期治理项目，则填“╳年省级限期治理项目”。 2 .本表一式 4 份，县、市、省级环保部门各1 份，单位自留 1 份。
