产科出血的诊断及有效救治中南大学湘雅三医院妇产科夏爱斌内容•产科出血基本知识•预测•预防•处理产前出血母体+胎儿终止妊娠产后出血止血隐性出血显性出血产科出血子宫破裂子宫破裂•子宫体部或下段发生的破裂•常发生于妊娠各期•分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂•瘢痕子宫破裂约占大多数•可有非产科因素子宫破裂子宫破裂•按组织学解释：–子宫破裂是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。–子宫裂开子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。1、自发性破裂子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当宫腔操作损伤胎盘植入：人流、剖宫产有关子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等2、损伤性破裂外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤：困难助产手术等多产子宫破裂的危险因素1.前次手术瘢痕的位置、形式①低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；②切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。2.缝合方式单层3.1%双层0.5%连续or锁边3.手术次数1次0.6%～0.8%，2次或以上数倍增长4.间隔时间2～3年较为安全剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素•子宫破裂多发生于妊娠中晚期•胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。子宫破裂的时间典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断子宫破裂的诊断•妊娠早期:–子宫切口妊娠–胎盘植入–子宫残角妊娠及其子宫畸形等临床表现•妊娠中晚期:多发–多为瘢痕子宫破裂，–偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂•患者常表现腹痛、恶心、呕吐等•可能有阴道流血临床表现•误诊为外科或内科疾病–多数情况下–患者出血量不多–生命体征较为稳定，–腹膜刺激征不明显–妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可无血压下降。临床表现•妊娠中晚期:–破裂可诱发宫缩宫缩多不协调–腹膜刺激征移动性浊音腹穿抽出不凝血–失血性休克–胎儿窘迫甚至胎死宫内–破裂影响到了膀胱血尿•不明原因腹腔内出血临床表现•分娩期:–非瘢痕性–瘢痕性临床表现•分娩期非瘢痕性子宫破裂:–多见于产程长、梗阻性难产–先兆子宫破裂–子宫破裂阶段完全性不完全性临床表现•产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；•胎动频繁、胎儿窘迫•病理缩复环•阴道检查可发现梗阻–胎先露较紧的固定于骨盆入口处–较大产瘤或明显颅骨重叠先兆子宫破裂•产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失•很快全腹疼痛血液、羊水、胎儿等进入腹腔•出现休克体征与阴道流血不符•检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失•阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口完全子宫破裂•腹部检查–破裂处有压痛–子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一侧触及增大且有压痛的包块•胎心音不规则不完全子宫破裂•腹部检查–破裂处有压痛–子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一侧触及增大且有压痛的包块•胎心音不规则疤痕子宫破裂•子宫体破裂–多为完全性破裂–临床表现同非瘢痕子宫破裂–不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现疤痕子宫破裂•子宫下段破裂–不完全子宫破裂出血少腹膜覆盖缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂”容易漏诊疤痕子宫破裂•产后期–很少见–生产时发生破裂–产后常规检查时才发现临床表现胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声:最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶–对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，–血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。辅助检查胎盘早剥先兆子宫破裂发病因素高血压、外伤头盆不称、分娩梗阻子宫手术史腹痛发病急，剧烈...
