2020预防气管插管非计划拔管的护理规范(完整版)

2020 预防气管插管非计划拔管的护理规范（完整版）气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径。气管插管非计划性拔管（unplannedendotrachealextubation,UEE）—旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症发生 UEE 患者的病死率为 10・0%~25.0%。据报告，国外 UEE 发生率为 3.0%〜16.0%，国内为 4.5%〜22.1%，其中患者自行拔管占 68.0%〜95.1%,且经口气管插管发生 UEE 的风险是经鼻气管插管的 2.13 倍。目前国内外尚无预防 UEE 的指南、共识供临床参考,天津市护理质控中心编写的《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》（以下简称《共识》）,旨在为预防成人经口气管插管非计划性拔管提供可靠的依据,指导临床实践。1《共识》形成以天津市护理质控中心 2016 年制定的预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐为基础，系统查阅国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表。邀请 40 名相关领域专家，进行 3 轮德尔菲专家函询和 2 轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。最终形成该共识。2《共识》内容2.1 综合判断气管插管非计划性拔管风险研究发现男性患者、老年患者较其他人群易发生 UEE〃患者身体移动、格拉斯哥昏迷评分＞9 分，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态都是 UEE 的重要危险因素。结合证据及专家意见对 UEE 风险评估形成推荐建议，见表 1。表 1 综合判断气管擂管患者非计划性拔管凤险推荐意见推柞意见证据等级推荐等圾1•关注高危人群•依擔患者肌力、意识、疼痛“躁动、诫亶等病情综合判断气管描管非计划性拔管风险等级凹。]laAZ 评怙「具叮选用川 L 力评定咗、格拉斯哥昏迷评分、躁动-镇静评怙表评分、£1■意识模糊评估法憧症监护谯妄筛查址表、疼痛数字评分唾症监护疼痛观察工具」％IlaA生每班评枯气管插管非计划性拔管凤险,结合疼痛、躁动和请妄状况予以动态评怙。VbA4.评怙气管插管非计划件拔管凤险’对中、高凤险者建立分级风险提示口VbB2。依从性评估结谓姿阴件（CAM-ICU阴性｝或伫巩兀评分鼻 3分/NRSIT：分孑 4谓妄阳性（CAM-ICL阳性）或cptyr 评分芒 3分 FNRS¥4 分冃.2.2 评估气管插管非计划性拔管风险等级经过专家组反复论证及临床试用,形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谵妄等综合因素的评估流程，见图 1。(TCT 评分<3 分/!NRS<4 分斤-3 分 x■*...