多发性硬化的诊治进展一、概述多发性硬化是常见的CNS炎性脱髓鞘疾病，临床发病多在20-40岁之间，MS病变在时间上和空间上的多发性，其临床表现复杂多变。病变主要侵袭脑和脊髓的白质髓鞘，也可影响到轴索和神经细胞，病程多慢性迁延，反复发作，进展各异，相当数量的患者存在累积性的神经功能缺损伤残。临床特点与分型MS的临床表现多样，包括各种认知功能障碍、视力的丧失、眼球运动异常、无力、痉挛、小脑功能障碍、感觉缺失或感觉异常、大、小便功能障碍、疲乏及发作性症状。MS并非是一个良性病程的疾病，尽管早期急性发作后多有临床缓解。MS不同年龄段的症状特点临床分型复发－缓解型MS(relapsing-remittingMS,RRMS)原发进展型MS(PrimaryprogressiveMS,PPMS)继发进展型MS(SecondaryprogressiveMS，SPMS)进展复发型MS(progressiverelapsingMS,PRMS)MS分型特点MS疾病的自然进程（Clinicalcourse）RR-MS最主要的进展因素(Weinshenker,1995[4];Runmarker和Andersen,1993[16];Ebers和Paty,1997[6])：频繁的恶化；疾病早期，反复的发作；早期发作间隔短；发作后不完全的恢复；运动、小脑以及脑干功能系统病变；年龄比较大时开始发作；发作后残余锥体系和小脑功能损伤超过6个月；发病后5年内，很短时间的中度残疾(EDSS评分为3)；疾病呈现高的MRI活动性(O'riordan等1998[17];sailer等1999[18])MS疾病的自然进程（Clinicalcourse）75%的缓解-复发型MS在后期将转变成继发进展型MS，其间隔时间约为10-20年(平均15年)。约在病程15年时，MS患者EDSS评分为4～4.5分，20年后，MS患者多伴有严重的神经功能缺损。瑞典一项研究显示，MS患者平均寿命较正常人群减少15年。英国和丹麦的研究结果与瑞典的研究结果相似。MS疾病的自然进程（Clinicalcourse）大约有30-40%的RRMS在10年时间能够转化成进展型SPMS。10年后将上升为57%。这个期间的特点是复发频繁、不能完全恢复、神经功能障碍(Weinshenker等，1989[11];Weinshenker,1995[4];Ebers和Paty,1997[6];Runmarker和Andersen,1993[16])。其中50%的患者在20年后将依靠轮椅帮助生活。MS疾病的自然进程（Clinicalcourse）发病后5年，较少次数影响神经系统，较少的神经损伤，较大程度的缓解恢复，这些都是最重要的预后好现象。此外，仅仅只有7%的患者在发病后5年转为轻度残疾，10年达到严重残疾。(Runmarker和Andersen,1993[16];Ebers和Paty,1997[6])。EDSSEDSS评分超过3.5的已经开始影响个体的生活质量，生活和工作的能力下降。EDSS评分超过6表示活动和自理能力丧失；评分超过EDSS7以上必须依赖轮椅的帮助MS残疾不同EDSS评分的持续时间二、MS免疫病理学机制进展（一）MS病人轴索病理与神经功能缺失的关系MS早期轴索缺失证据：（1）尸体解剖（2）磁共振波谱（MRSI）（3）脑萎缩实验室发现：在活动性MS病人病灶及慢性活动性MS病人病灶的边缘有淀粉样前体蛋白（Amyloidprecussorprotein,APP）过度积累。轴索丧失导致不可逆神经功能缺失(1)急性MS及病程短的MS富含轴索Transection，意味着病变发作时即有轴索丧失。(2)MRI研究发现，临床静止的炎性损害，在缓解期其轴索transection仍存在。(3)轴索丧失：MS不可逆神经功能缺失缓解复发型向继发进展型转变的原因。轴索成为MS新的治疗靶。横断的轴突数的差别与被检测组织的炎性活动程度相关：在急性病灶每立方毫米平均的卵形体大约是11236个；慢性活动病灶的脱髓鞘边沿部位有3138个，慢性活动病灶的脱髓鞘中心有875个，在MS患者的正常显现的白质（NAWM）中只有17个，作为NAWM对照只有0.7个（二）炎性脱髓鞘疾病轴索损害的分子机制轴索的代谢障碍MRSI（磁共振谱）研究NAA（N-acetylaspartate）水平，NAA合成在线粒体，并有赖于完整的线粒体能量代谢，神经及轴索缺失代谢障碍，NAA水平下降，MS病人早期弥散性NAA降低。轴索转运障碍APP轴索横断脱髓鞘和轴索损害补体和轴索损害(C6)巨噬细胞和小胶质细胞与轴索损害细胞毒性T淋巴细胞和轴索损害NAA反映的神经损伤在疾病早期已存在NAA与EDSS的相关性MS的轴索损害机制J.Neuroimmunol.1999.98:2InflammationPrimaryattackBystande...
