附件 1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章) 填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企 业 名 称 地 址 邮 编 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开 办 时 间 职 工 人 数 上 年 销 售 额 （ 万元） 法定代表人 (企 业 负责人 ) 职 务 执业 药师 或技术职 称 企 业 质 量 负责人 职 务 执业 药师 或技术职 称 质 量管理部门负责人 职 务 执业 药师 或技术职 称 联系人 电话 传真 地 市（ 县) 级 药 品 监 督 12 个 月 内 有 无 经 销 假 劣 药 品 的 问 题 经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果 企 业 基 本 情 况 管 理 部 门 初 审 栏 审 查 意 见 经 办 人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管 理部 门受理意 见 经 办 人： 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查 情况 检 查 时 间 检 查 组 成 员 检 查 结 论 自 ： 年 月 日 至 ： 月 日 组 长 ： 组 员 ： 认证机构审核意见 认 证 机 构 负 责 人： 年 月 日 （公章） 公示 情况 自 ： 年 月 日 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意 审批意见 审 批 ： 年 月 日 （ 公章） 附件2 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 附件 3 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 附件5 企业所属药品经营单位情况表...
