房屋结构安全排查表一、房屋基本信息房屋名称房屋地址总层数所属市（区）县产权单位或管理者建筑面积□砌体结构□钢筋混凝土结构结构类型□底部框架—抗震墙结构□内框架结构□砖木结构□空旷砖房□其他（混杂结构）设计年份修缮年份建筑立面照片竣工年份修缮内容二、房屋场址安全排查排查结论□危险□潜在危险□暂无危险□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地危险□地址灾害严重，环境工程地质条件严重恶化□遭受病险库、淤泥坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区依据潜在危险□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□尚未查明其危险程度的危险库、淤泥坝、尾矿坝等场地□尚未稳定的地下采空区□易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区暂无危险排查人（签字）□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址排查日期年月日房屋结构安全排查表（续 1）三、地基基础安全排查排查结论□危险□潜在危险□暂无危险□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于 10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于 5mm危险□混凝土梁产生宽度超过 0.4mm 的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过 0.5mm 的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于 10mm,并对上部结构有显著影响或有继续滑动迹象□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂依据缝宽度尚未达到危险状态□砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于 10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于 5mm潜在危险□混凝土梁斜裂缝宽度未超过 0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过 0.5mm 的□地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于 10..，但对上部结构已造成影响□房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时暂无□不属于危险状态也不属于潜在危险状态危险危险状态或危险点照片排查人（签字）排查日期年月日房屋结构安全排查表（续 2A）四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋）排查结论□危险□潜在危险□暂无危险□违章违规建造、加层墙体：□墙体多处出现宽度超过 2mm、长度超过层高 1/2 的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过 5mm 的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝□支撑大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过 1mm□墙体风化剥落，剩余墙体厚...
