护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作，在医疗纠纷频发的形势下，具有法律效力的护理记录单，其重要性毋庸置疑
今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护士明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量，并维护自身和医院的合法权益
护理文件书写的原则总体要求客观、准确、及时、完整、连续、合法
内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当
客观性要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题
不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料
准确性要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误
需要准确记录的内容患者自述的记录患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号
如果已经整理了，就不要加双引号
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号
病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢
如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理
如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的
护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症
