护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况基本原则1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5 分）30 分2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（5 分）3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分）（1）各表单均可采用表格式记录。（5 分）（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5 分）（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5 分）4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。（5 分）1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6 分）2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6 分）3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6 分）4.医嘱转抄符合规范。（6 分）5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6 分）1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10 分）2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10 分）1.各项信息填写齐全，记录准确。（10 分）2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10 分）30 分现场查阅扣分医嘱单现场查阅健康教育手术清点记录单20 分现场查阅20 分现场查阅标准分：100得分：护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4 分）20 分2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（4 分）3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。（4 分）4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4 分）5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4 分）1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（210 分分）2.填写 “日期”栏时，每页第 1 天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余 6 天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月、日...
