第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录
2．由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别
并对下一步诊治措施进行分析
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：11
中医辨病辨证依据：2
西医诊断依据：鉴别诊断：1
中医鉴别诊断：2
西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00首次病程记录病例特点：1
老年男性，慢性乙肝病史 15 年、肝硬化 5 年
发病急，1 小时前出现胸闷、恶心，口
