第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。2.由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成。3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。(3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。二、首次病程记录格式年-月-日,时:分首次病程记录病例特点:初步诊断:中医诊断:疾病诊断证候诊断西医诊断:诊断依据:11.中医辨病辨证依据:2.西医诊断依据:鉴别诊断:1.中医鉴别诊断:2.西医鉴别诊断:诊疗计划:医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20,15:00首次病程记录病例特点:1.老年男性,慢性乙肝病史 15 年、肝硬化 5 年。2.发病急,1 小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约 1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。3.体检:T36.4℃,P130 次/分,R25 次/分,BP100/60mmHg,精神差,面色苍白、呼吸急促,两肺呼吸音粗,心率 130 次/分。4.患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱。初步诊断:中医诊断:吐血瘀血内阻西医诊断:1.急性上消化道出血2.乙型肝炎肝硬化(失代偿期)诊断依据:1.中医辨病辨证依据:患者反复口吐鲜血,累计约 1000ml,伴有心慌、四肢发凉、冷...