综合医院评审自评报告 （ 三级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 目 录 1、第一部分 医院综合管理情况报告 2、第二部分 医院基本情况 3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表 第一部分 医院综合管理情况报告 （ 院 长 汇 报终稿） 第二部分 医院基本情况 A 医 院 基 本 情 况 A1 床位与建筑 A1—1 编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2 建筑设施 A1—2—1 医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2 医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1 业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1 门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2 住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2 辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3 生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3 每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4 病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2 任务 A2—1 医疗任务 A2—1—1 服务范围 A2—1—1—1 医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2 对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3 协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4 社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2 病人来源 A2—1—2—1 住院病人来源 A2—1—2—1—1 统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计） A2—1—2—1—1—1 来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2— 1— 2— 1— 1— 2 来自本市外出院病人数＿＿＿人 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2— 1— 3 就诊病人疾病构成（ICD-10 四位亚目，近一年度统计） A2— 1— 3— 1 急诊病人前五位疾病构成（顺位） A2— 1— 3— 1— 1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2— 1— 3— 1— 2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2— 1— 3— 1— 3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2— 1— 3— 1— 4（疾病名称）＿＿＿...
