二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5 分） 评审标准 4．20．1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审要点 评审细则 需提供资料 评 审 结果 扣分原因 得分 扣分 符合项 不符 合项 观察项 4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（2.5 分） 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。（0.25 分） 1.有医院感染管理科。 2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。 查 文 件 或 现 场查看考勤表，缺一 项 ， 扣 0.25分。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（0.25 分） 医院感染管理委员会每年至少召开 2 次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。 查 医 院 感 染 管理 科 或 各 科 室查 文 件 和 会 议资 料 或 会 议 简报，缺一项，扣0.25 分。 3．科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员。（0.25 分） 1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。 2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 查 医 院 感 染 管理 科 或 各 科 室文 件 或 现 场 查看考勤表，缺一项，扣 0.25 分。 4．有上述组织的工作制度与职责。（0.25 分） 医院感染管理科根据卫生部门的法律、法规和规章,建立医院感染委管理员会、医院感染管理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。 查 文 件 和 各 项制 度 、 职 责 资料，缺一项，扣0.25 分。 二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5 分） 评审标准 4．20．1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 评审要点 评审细则 需提供资料 评审结果 扣分原因 得分 扣分 符 合项 不符 合项 观察项 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。（0.25...
