专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。 1. 检查材料时间段：2011.9至今； 2 . 医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容； 3 . 临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容； 4 . 病历时间段 检查前一个月病历。 十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员会。 4．19．1．1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ｃ】 1．依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。 2．有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 1．查相关管理制度 2．查培训记录(有一次以上记录) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 1．有质量管理流程，科室自查记录 2．查职能部门督查记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率 100%，并严格按照相关制度操作。 现场抽查 2（输血科人员）名工作人员对输血相关制度知晓情况 4．19．1．2 有临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 2．组织全院性有关输血知识的学术活动。 3．有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 1．查输血管理委员会文件、工作职能、分工及活动记录 2．查对全院人员输血知识培训记录 3．查“临床输血管理实施细则”和考核办法（医院有制度即可） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。 1．查会议记录，有研究的具体内容 2．查职能部门督查记录（医院层面有制度和检查记录） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 查近两年（至少要有 2011年）输血管理工作总结、分析、反馈和改进记录 4．19．1．3 医院有临...
