— 8 — 附件 X X公 司 文 件 文 号 关于对 X X 公司开展上市环保核查的申请 环境保护部（XX省环境保护厅）： XX公司拟首次公开发行A股并上市（或其他上市、融资形式），现向你部（厅）申请上市环保核查。我司按照环境保护部上市环保核查有关规定，全面开展了自查，现将有关情况汇报如下： 一、公司的发展历史沿革 简要说明申请公司的发展历史沿革。 二、主营业务及规模 简要说明申请公司的经营范围、主营业务及规模。 三、上市、融资等基本情况 说明公司上市、融资等基本情况；说明募集资金用途及数额，如有募投项目，简要介绍募投项目情况。 四、公司环保理念和方针 介绍公司环保理念、环保目标及发展规划，介绍公司环境管理规章制度及激励措施，介绍公司采取的降低环境负荷的措施以及取 — 9 — 得的效果。 五、与上市环保核查要求的符合性 明确本公司不存在上市环保核查不予受理的违法情形，分析是否符合上市环保核查各项要求。保证本申请文件及所附申请报告的真实性、准确性、完整性，承诺不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并承担相应责任。 六、联系方式 公司地址、邮编： 联系人：名称及职务 联系电话（包括手机号、传真号、电子邮箱等）： 电子信箱： 附录 A：首次环保核查申请报告编制内容与格式 附录 B：再次环保核查申请报告编制内容与格式 主送：环境保护部 抄送：xx省环境保护厅 — 10 — 印发日期 — 11 — 附录A 首次环保核查申请报告编制内容与格式 （适用于首次上市并发行股票的公司、实施重大资产重组的 上市公司和未经过上市环保核查需再融资的上市公司） 1 申请核查公司基本情况 1.1核查范围内企业概况 核查范围内企业是指申请核查公司上市范围内从事重污染行业的生产企业，重污染行业按照《关于印发<上市公司环保核查行业分类管理名录>的通知》(环办函„2008‟373号)认定。 说明核查范围内企业情况，包括：企业名称、所在省市、与申请核查公司的关系、投产时间、所属行业等，并参照表1列出。 表 1 **公司核查范围内企业概况 序号 企业名称 所在省市 与申请核查公司的关系 投产时间 所属行业1 是否为重点监控企业2 1 2 …… 注：1，按照《关于印发<上市公司环境保护核查行业分类管理名录>的通知》（环办函〔2008〕373号）的分类填写； 2，注明重点监控企业类型（废水、废气）。 说明核查范围内各企业原辅料使用情况，现有主要工程、核查 —...
