日间手术病历书写要求

日间手术书写要求根据日间诊疗的定义，患者的住院时间一般不超过24小时。因此，日间病历书写要求主要参照《病历书写基本规范》中 24 小时内入出院记录的相关要求，并重点突出患者入院准入标准、术前评估、病情及诊疗记录、围术期相关记录、出院评估、出院后随访及非预期病情变化等方面的书写要求。具体包括以下几个方面。1.入出院记录适用范围问题。根据定义，日间诊疗包含了住院时间在 48 小时内（延期出院）的情形，这不符合《病历书写基本规范》中 24 小时内入出院记录的适用范围。《规范》将此类情况定义为患者因达不到出院标准而无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，要求在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并应告知患者或其代理人。2.入出院评估记录问题。《病历书写基本规范》定义的24 小时内入出院记录能满足一般日间非手术诊疗的记录书写要求。一方面，对于日间手术而言，其中缺乏对患者全面、系统的术前评估记录，而普通住院病历书写中对入院及术前的评估记录要求又过于复杂。另一方面，日间手术在患者的选择方面有一定的要求，患者在入院前已完成评估，术前检查和诊断、手术方式等均已明确。因此，《规范》结合日间手术特点设置相应的入出院评估记录单，入院时突出对门诊评估的确认及患者术前的病情评估，突出患者本次日间手术的诊疗计划和出院计划。在患者出院时在常规评估基础上，针对手术相关的生命体征变化、活动能力、恶心呕吐、疼痛及外科出血等情况对患者进行量化评估，评价患者的离院风险。3.出院医嘱问题。日间诊疗患者在短时间住院观察后即可离院，对患者的出院宣教及随访是确保日间诊疗服务质量的重要措施之一。《规范》对于出院医嘱的书写做了具体要求，主要包括出院注意事项、出院带药、随访计划等三个部分，要求出院的注意事项具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等；要求医疗机构结合准入的日间手术病种建立相应的随访标准，建立患者的随访记录，对随访计划应明确首次及后续随访安排，有条件的可将随访记录一并纳入病历归档，对于委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。同时，要求出院医嘱以书面形式交给患方，以替代普通住院患者出院时的出院记录，进而也解决了患者出院时无法及时取得相关医疗文书的问题。4.日间病历审核签名问题。《规范》明确说明日间非手术病历应由主管医师审核签名，日间手术病历应由主刀医师审核签名，从而与术前主刀查房、术前小结书写要求一致。5.病程记...