个体诊所申请 申 请 人 ： 填 表 日 期 ： 联 系 电 话 ： 注 ： 此 表 填 写 一式三份 设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被 申 请 机 关 ： 设 置 申 请 人 ： 设 置 申 请 人 住 址 ： 申请核定 内容 类 别 ： 名 称 ： 选 址 ： 所 有 制 形 式 ： 床 位 ： 服 务 对 象 ： 诊 疗 科 目 投 资 总 额 ： 注 册 资 金 (资 本 )： 其 他 ： 提 交文件目 录： （1） （2） （3） （4） （5） （6） 设 置 申 请 人 签字： 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申 办 人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编 申 报日期 年 月 日 一、个体诊所设置人情况 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 专 业 医 学 专 业技 术 职 称 学 历 学 位 毕 业 院 校 毕 业 时 间 医 师 资 格 级 别 类 别 医 师 资 格 证 书 编 码 执 业 医 师 证 书 编 码 户 口 所 在 地 身 份 证 号 居 住 地 址 简 历 ： 提 交 证 件 ：（ 验 原 件 加 盖 核 验 印 章 后 交 复 印 件 ） 1、身 份 证 ；2、毕 业 证 ；3、技 术 职 称 证 ； 4、中华人民共和国医 师 资 格 证 书 及医 师 执 业 证 书 。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证）
