中医体质判定及健康状况调查表

中医体质判定及健康状况调查表 姓名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 住址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 诊疗号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？ 本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 填表日期_ _ _ _ 年_ _ _ _ 月_ _ _ _ 日 编号□□□□□□ 个人基本信息 姓名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 性别_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 出生日期_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 联系电话_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 婚姻状况：□未婚 □已婚 您的饮食习惯（可多选） □偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻 □偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡 □无特殊饮食嗜好 其他说明_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 您的睡眠状况（可多选） □早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律 通常每天睡_ _ _ _ 小时；通常每天晚上_ _ _ _ 点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项） □忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常 体育锻炼状况（可多选） □不运动 □运动 □球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动 每周锻炼_ _ _ _ 次，每次锻炼_ _ _ _ 小时 吸烟饮酒状况 □不吸烟 □吸烟 吸烟_ _ _ _ 年，每周_ _ _ _ 包 □不饮酒 □饮酒 饮酒_ _ _ _ 年，每周_ _ _ _ 两 个人健康信息 一、疾病情况 1 、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是 □否 2 、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是 □否 3 、请填写所患疾病名称（可多选） □慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病 □冠心病 □高血压病□糖尿病 □慢性肝炎 □脂肪肝 □高脂血...