中医护理文件书写规范 1.护 理 文 件 书 写 要 求 1.1 一般要 求 护 理 文 件 是 记 录 患 者 住 院 期 间 生 命 体 征 、 病 情 观 察 及 各 项 护 理 活 动 等 的 客 观 资 料 ， 是 医 疗 文 件 的一 个 重 要 组 成 部 分 ， 具 有 法 律 效 力 ， 应 严 肃 对 待 ， 认 真 保 管 . 1.1.1 护 理 文 件 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 ， 保 持 动 态 连 续 性 。 文 字 简 明 扼 要 ， 使 用 医学 术 语 。 时 间 记 录 到 分 钟 . 1.1.2 因 抢 救 急 危 重 症 ， 未 能 及 时 记 录 的 ， 当 班 护 士 应 当 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 据 实 补 记 ， 并 注 明 抢救 完 成 时 间 及 补 记 时 间 . 1.1.3 护 理 文 件 应 当 版 面 整 洁 ， 书 写 清 晰 ， 字 迹 工 整 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 . 1.1.4 表 格 眉 栏 及 其 他 项 目 栏 应 逐 项 填 写 ， 无 漏 项 ， 署 名 要 签 全 名 ， 盖 章 无 效 。 未 注 册 护 士 、 实 习 学生 不 能 单 独 签 名 ， 应 当 经 过 在 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 的 护 士 审 阅 、 修 改 并 签 名 ， 采 取 以 下 方 式 署 名 ：老 师 （ 注 册 护 士 ） /学 生 姓 名 。 1.1.5 度 量 衡 单 位 一 律 采 用 中 华 人 民 共 和 国 法 定 计 量 单 位 . 1.1.6 书 写 过 程 中 若 需 要 修 改 时 ，应 在 需 修 改 的 原 记 录 上 用 双 线 标 识 并 签 名 ，以 保 证 原 记 录 清 晰 可 辨 ，不 得 采 用 涂 改 、 刀 刮 、 剪 贴 、 涂 黑 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 . 1.2 体 温 单 书 写 要 求 及 内 容 1.2.1 体 温 单 为 表 格 式 . 1.2.2 体 温 单 内 容 包 括 姓 名 、 科 室 、 床 号 、 住 院 日 期 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ）、 日 期 、 手 术 后 天 数 、住 院 周 数 、 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、...
