新建县XXXXXX 院 姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28 岁 科别：中医科 床号：15 床 住院号：1793 出 院 记 录 入 院 时 间 ： 2012 年 01 月 10 日 出 院 时 间 ： 2012 年 01 月 16 日 住 院 6 天 入 院 情 况 ： 刘XXXX， 男 ， 28 岁 ,农 民 ， 江 西 新 建 县 人 ， 因 转 移 性 右 下 腹 痛4天 于 2012 年 01 月 10 日 9 时 由 门 诊 拟 “ 肠 痈 ” 收 我 科 住 院 治 疗 。 患 者 4 天 前 午 饭后 感 觉 上 腹 部 疼 痛 ， 第2 天 疼 痛 渐 移 至 右 下 腹 部 ， 疼 痛 剧 烈 ， 并 逐 渐 加 重 ， 伴 恶心 呕 吐 ， 发 热 ， 体 温 达 38.3℃ 。 今 日 来 我 院 就 诊 。 门 诊 拟 以 “ 肠 痈 ” 收 入 我 科 住院 治 疗 。 现 症 见 右 下 腹 疼 痛 剧 烈 ， 恶 心 呕 吐 ， 壮 热 ， 纳 呆 ， 小 便 可 ， 大 便 秘 ,饮 食欠 佳 。 查 体 :T ： 38.3℃ ， P ： 98 次 /分 ， R： 22 次 /分 ， BP： 130/85mmHg,发 育 正常 ,营 养 良 好 ,表 情 痛 苦 ， 急 性 病 容 。 舌 红 ， 苔 黄 腻 ,脉 弦 数 。 全 身 皮 肤 无 黄 染及出血点,浅表 淋巴结无 肿大 及压痛 。 颈软无 抵抗， 气管居中， 甲状腺无 肿大 ， 胸廓对称， 无 畸形， 心 率98 次 /分 ， 律齐， 各瓣膜听诊 区未闻及病 理性 杂音。 腹 平软，右 下 腹 麦氏点有压痛 及反跳痛 ， 并 可 扪及一触痛 性 包块， 肝脾肋下 未触及,双肾区及肝区无 压痛 及叩击痛 ， 全 腹 叩鼓音,无 移 动性 浊音,肠 鸣音正 常 ,脊柱无 畸形、四肢无 水肿， 活动自如， 肛门 及生殖器未查 。 神经系统检查 ： 生理反射正 常 ， 病 理反射无 异常 。 辅助检查 ： 血常 规： WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L。B 超示： 右 下 腹 部 6.8×9.0cm 不均匀杂乱的低回声包块， 后 壁回声增强。 诊 断为阑尾脓肿。 入 院 诊 断： 中医诊 断： 肠 痈 西 医诊 断： 急 性 阑尾炎 湿热 壅滞 诊 疗 经过： 入 院 后 完善相关检查 ， 西 医抗炎解痉止痛 等对症 治 疗 ， 药用头孢硫脒、左氧氟沙星， 甲硝唑， ...
