资料 一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈×× 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复发 4 天，加重 1 天。 现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十 二 指 肠 球 部溃 疡 ”。 刻 下 症 ：此 次 患者于4 天前，因工作不 顺 心 、饮酒 过 多 而 再 次 复发，自 服“止痛药”无效 。现患者胃脘部灼 痛，纳 差 ，胁 胀 ，情绪 不 宁 ，伴 吞 酸 、嘈 杂 、呃 逆 。大 便 偏 干 ，小便 正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此 次 因情志 不 适 、饮酒 过 多 ，化 为 火 热 而 侵及 肝 胃，肝 胃不 和 而 致上 述 诸 症 。 诊断 ： 中医诊断 ：胃脘痛 肝 胃不 和 西 医诊断 ：1、急 性胃炎 2、胃溃 疡 资料 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克 吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复 诊 记 录 科 别 ：中 医科 2017-8-27,9:00 问 诊 主 诉 ：病 史 同 前 。 现 病 史 ：患 者 服上述 中 药 3 剂后 ，自 觉 胃脘 部 灼 痛减 轻 ，胁 胀 缓 解 ，吞 酸 好转 ，但 仍 呃 逆 。二 便 正 常 。 望 闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘 部 触痛不明显。 辅助检查：同 前 。 辩证分析：上方服用有效，症状好 转 。但 呃 逆 仍 在，前 方应 加 上降 逆 止呃 药物 生 姜 。 诊 断 ： 同 前 。 资料 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克 吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 生姜 7 片 3 ...
