下载后可任意编辑2024 年院长指导工作发现问题总结根据医院安排及与市人民医院专家组对接的具体情况，___月___日下午请市二甲评审专家组成员、院感专家院长来我院指导检查二甲工作，进行了历时___小时的现场检查指导，检查了血透科、内镜室、口腔科、神经泌尿外科、重症医学科、感染科、卒中胸痛中心等___个科室。具体反馈如下：共性问题：1、科室管理比较混乱。2、涉及生命支持类设备的管理不到位，需日常维护，定期校验。3、危险品管理不好，需双人双锁，出入库登记。4、手卫生设施不到位，肥皂需干燥放置。5、备用药品太多，消毒器材管理不好。6、近期颁布的法律法规不熟悉，血透纯化水指标不到位。口腔科消毒、灭菌、布局不合理，内镜室布局不合理。7、消防常闭门不能自动回弹。8、临床质控活动做的不好。需体现持续改进。基本指标不知晓，从侧面反应出相关法律法规培训不到位。一般访谈内容根据自己的专业和国家的（范本）法律法规提问。9、污水处理关系社会安全，必须监测达标。10、标识清楚、醒目，但颜色不一致，标识反映一个医院的文化建设，需要统一。具体各科室问题如下：透析科：1、物品存放混乱。更衣室不能有床，库房内物品堆放混乱，要尽量想办法解决问题，而不是找理由反映问题。下载后可任意编辑2、心电监护仪、除颤仪均不能使用，对于生命支持类设备，需要处于良好备用状态，要有日常维护、定期校验，并记录，属核心条款，必须做好。3、危险品管理不到位，应有专门科室负责，全院统一，双人双锁，有出入库登记。4、药品管理。（1）备用药品太多，备用药品需要有登记、使用记录，与医嘱相对应。（2）高危药品管理不到位。（3）不能用黄色医疗垃圾袋装药品。5、询问了血透病人报销情况，查看病历病毒检查检验情况，病人的阳性结果等。询问肝素的配置情况，回答较好，现用现配。建议用药、检验、书写要一致。6、访谈血液透析并发症的处理措施、流程，要求熟练掌握。7、科室质控方面差距较大。访谈科室人员资质，质控活动情况，职能部门监管情况。透析科质控数据统计，上报情况，查看相关登记本，要求体现持续改进。8、询问工程师：工程师是兼职，对于自己的岗位职责、负责事宜不熟悉，设备相关的法律法规不熟悉。建议：设备管理法律法规、仪器的使用、校对和管理要熟练知晓。9、对于回答问题。要求问什么答什么，不回答无关的问题，把专家往别的方面引。10、消防常闭门回弹不好。内镜室：1.常用的无菌材料、危险品管理不好。2.无纯...
