栗山坝镇卫生院住院证 住院号 姓名： 性别： 年龄： 职业： 籍贯： 住址： 入院诊断： 一般情况：平诊、急诊、重诊。 入院方式：抬、背、扶、抱、自行 护送人签名： 月 日 时 分， 接诊人签字： 月 日 时 分 门诊医师 年 月 日 栗山坝镇卫生院住院证 住院号 姓名： 性别： 年龄： 职业： 籍贯： 住址： 入院诊断： 一般情况：平诊、急诊、重诊。 入院方式：抬、背、扶、抱、自行 护送人签名： 月 日 时 分， 接诊人签字： 月 日 时 分 门诊医师 年 月 日 出 院 证 住院号 姓名： 性别： 年龄： 入院日期 出院日期 共 天 出院诊断： 治疗经过： 建 议： 科 医师 住院处盖章 长 期 医 嘱 单 姓名 性别 年龄 病区 房床号 住院号 开 始 停 止 日期 时 间 医 嘱 医师签字 护 士 医 师 护 士 执行 时间 签 字 执行 时间 签 字 执行 时间 签 字 临 时 医 嘱 单 姓名 性别 年龄 病区 房床号 住院号 日 期 时 间 标 记 临 时 医 嘱 医 师 签 名 执 行 护 士 执行时间 签 执 目录外费用告知单 患者姓名 性别 年龄 医疗证号 入院诊断 您需用的部分药品或者住院花费的某项费用新农合可能不予报销，特此通知，请您谅解。 患者（或家属）签字： 医师： 鲁河乡卫生院出院回访单 患者姓名 性别 年龄 医疗证号 您对我院的新农合工作 ：1 、满意 2 、基本满意 3 、不满意 您对我院的其他工作： 1 、满意 2 、基本满意 3 、不满意 医患沟通记录单 姓名 病室 床号 住院号 1 .初步诊断 2 .诊断依据 3 .病情状况及病程阶段 4 .初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗） 5 .进一步治疗及检查方案 6 .拟行治疗时间 7 .治疗风险、药物副作用 8 、需要患者及家属配合的事宜 9 、患者需要了解的其它情况：新农合病人不得顶替，借用，弄虚作假，两天内必须到合管办办理入院登记，住院邻近的也必须在我院留宿这是对您的负责，我院不允许病人私自离开住院部，凡是私自离开发生意外我院概不负责，如经发现上述情况，新农合将不予报销，望您谅解。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 时 鲁河乡卫生院辅助检查粘贴单
