急性心肌梗死合并心脏破裂防治

IE随着我国人民生活水平的提高，饮食结构和生活方式的改变，同时心血管危险因素未能有效管控，使急性心肌梗死(AMI)的发病率以及因心肌梗死(MI)的住院人数也在逐年增长。因 AMI 患者心肌细胞大面积坏死，易导致心源性休克、恶性心律失常及心脏破裂(CR)等严重致死性并发症的出现。CR 是 AMI 最严重的并发症，包括游离壁破裂、室间隔穿孔(VSR)及乳头肌断裂。其中，心室游离壁破裂(FWR)最为常见，占 CR 的 90%左右。中国人群急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)后 CR 的发生率为 1.82%。CR 由于起病急、无先兆、病情进展快，目前的医疗手段尚缺乏有效的预警预测方法，使得心脏破裂的致死率依然远高于其他并发症。加强对 AMI 并发 CR 的防治，具有重要的临床意义。1AMI 后 CR 发生的病理机制1.1FWR:由 AMI 后局部心肌缺血性坏死引起。破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围，以冠状动脉前降支分布的前壁及侧壁常见，尤以心尖部为多，预后差。这是由于左前降支末端血供差,一旦发生 AMI 不易形成侧支循环。有硏究显示，AMI 后心脏左室游离壁破裂发生率为 1%~6%，破裂时间窗为 2~10d，CR 多出现在透壁性心肌梗死的病人，病理学显示，破裂者心肌内炎性细胞浸润程度和心肌内出血均高于未破裂者。一旦出现心室游离壁的破裂，病死率可达 100%。1.2VSR:由左前降支、占优势的右冠状动脉或占优势的左冠回旋支闭塞引起。穿孔常发生于肌部，靠近心尖区并累及左心室壁。1.3 乳头肌断裂:由后降支闭塞导致血液供应中断引起。其中，90％发生于中后群乳头肌。乳头肌的部分断裂比完全性根部断裂更为多见。2AMI 后 CR 的临床表现硏究显示，CR 有两个高峰，早高峰出现在 AMI 后 24h 内，第 2 个高峰出现在 6~9do1 周内梗死区瘢痕尚未形成，易发生破裂。2.1FWR:患者在 CR 发生之前往往有较剧烈的胸痛反复发作，对镇痛药物反应不佳。CR 发生时，意识突然丧失，呼吸停止，摸不到脉搏，心电监护表现为缓慢性心律失常，节律点逐渐下移:窦性心律转为交界性心律，继而转为室性自主心律，最后心跳停止、电—机械分离，心脏按压无效，心包穿刺可抽出血性不凝液体。最终，患者可出现循环衰竭、不可逆性脑损伤死亡。2.2VSR:患者常表现为突然出现低血压、急性右心衰竭和新出现的常伴有收缩期震颤的全收缩期杂音;也可持续性胸闷，同时出现呼吸困难、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的临床表现，体征是胸骨左缘闻及新出现的全...