健康体检自测问卷（试行） 一、基本信息 姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 民 族：□汉族 少数民族 出生地： 省 市 县 婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居） □丧偶 离异 其他 文化程度：□小学及以下 □初中 □高中 □中专及技校 大学本科/专科 □研究生及以上 职业： □国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □退（离）休人员 □其他 医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合医保 □其他 □无 联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否 1-1 请选择疾病的名称：（可多选） A. 高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻 塞 性肺 病 J.骨 质 疏 松 K.痛 风 L.恶 性肿 瘤 M.风 湿 免 疫 性疾病 N 精 神 疾病 O.其他 1-2 请确定 所 患的恶 性肿 瘤 名称: A. 肺 癌 B.肝 癌 C.胃 癌 E.食 管癌 F.结 直 肠 癌 G. 白 血病 H.脑瘤 I.乳 腺 癌 J.胰 腺 癌 K.骨 癌 L. 膀 胱 癌 M.鼻 咽 癌 N.宫 颈 癌 O.子 宫 癌 P.前 列 腺 癌 M. Q.卵 巢 癌 R.甲 状腺 癌 S.皮 肤 癌 T.其他 1-3 您的父亲 是否在 55 岁 、母亲 在 65 岁 之 前 患有上述 疾病吗 ？ A.是 B.否 三 、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 ？ A.是 B.否 2-1 请您确认 具 体疾病或异常 的名称：（可多选， 如 有， 请标 明诊断时 间 ） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂 肪 肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃 炎 或胃 溃 疡 I.幽 门 螺 杆 菌 感 染 J.胃 息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他 2-2 请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢...
