受理编号 NO： 轮候号 NO： 申请时间 年 月 日 柳州市公共租赁住房 申 请 表 （ 中 低 收 入 家 庭 ） 申 请 人 ： 身 份 证 号 码 ： 现 居 住 社 区 ： 区 街 道 社 区 现 居 住 地 址 ： 路 （ 街 、里、巷） 号 （ 幢） 室 户籍所在社 区 ： 区 街 道 社 区 户籍所在地 址 ： 路 （ 街 、里、巷） 号 （ 幢） 室 住 宅电话： 办公电话： 移动电话： 邮编： （ 本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去
） 柳州市住房和城乡建设委员会 2 特 别 告 知 一 、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责
任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障房资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员 5 年内不能再申请社会保障性住房
二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去
填写不下的，可另附纸
三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用 A4 纸
四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响
3 承 诺 书 本 人 及 参 加 申 请 柳 州 市 公 共 租 赁 住 房 的 全 体 共 同 申 请 人 作 出 如 下 承 诺 和 声 明 ： 一 、本 人 及 全 体 共 同 申 请 人 已熟知申 请 柳 州 市 公 共 租 赁 住 房 的 有关规定，保证如 实填写表格的 内容和 提供的 所有申 请 材料真实有效，若有弄虚作 假或虚报、漏报或瞒报家庭人 口、收入、资产、住 房 等情况，或有伪造相关证明 材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申 请 资格，五年内不得再次申 请 ，并被依法追究责任；若已承 租 柳 州 市 公 共 租赁 住 房 ，同 意被收
