受理编号 NO： 轮候号 NO： 申请时间 年 月 日 柳州市公共租赁住房 申 请 表 （ 中 低 收 入 家 庭 ） 申 请 人 ： 身 份 证 号 码 ： 现 居 住 社 区 ： 区 街 道 社 区 现 居 住 地 址 ： 路 （ 街 、里、巷） 号 （ 幢） 室 户籍所在社 区 ： 区 街 道 社 区 户籍所在地 址 ： 路 （ 街 、里、巷） 号 （ 幢） 室 住 宅电话： 办公电话： 移动电话： 邮编： （ 本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。） 柳州市住房和城乡建设委员会 2 特 别 告 知 一 、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障房资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员 5 年内不能再申请社会保障性住房。 二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去。填写不下的，可另附纸。 三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用 A4 纸。 四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。 3 承 诺 书 本 人 及 参 加 申 请 柳 州 市 公 共 租 赁 住 房 的 全 体 共 同 申 请 人 作 出 如 下 承 诺 和 声 明 ： 一 、本 人 及 全 体 共 同 申 请 人 已熟知申 请 柳 州 市 公 共 租 赁 住 房 的 有关规定，保证如 实填写表格的 内容和 提供的 所有申 请 材料真实有效，若有弄虚作 假或虚报、漏报或瞒报家庭人 口、收入、资产、住 房 等情况，或有伪造相关证明 材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申 请 资格，五年内不得再次申 请 ，并被依法追究责任；若已承 租 柳 州 市 公 共 租赁 住 房 ，同 意被收回柳 州 市 公 共 租 赁 住 房 和 取消租 金补助，并按房 屋租 金标准全 额缴交租 金和 退回已享受的 所有租 金补助金。 二、本 人 及 全 体 共 同 申 请 人 同 意并授权，柳 州 市 租 赁 住 房 有关管理部门在审查资格条件时 ，向 有关单 位 和 个 人 收集 、比 较 及 核 对 本 人 及 家庭成 员 的 信 息 资料，同 意并授权拥 有本 人 及 家庭成 员 个 人 信 息 ...
