X X 医院医院 2016 年度医疗服务质量自查报告及整改措施 根据区卫计委 2016 年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求， 我院对照 2016 年度民营医院医疗服务质量检查标准， 对部门和科室进行了全面的检查
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况： ( 一 ) 我院有健全的安全管理体系，职责明确， 责任到人
我们制定了医疗质量、护理、 院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责
，定期深入科室进行监督检查， 督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进
( 二 ) 加强了医疗服务质量和医疗安全教育， 使医务人员的安全意识不断提高
举办“医 疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育， 加强了法律、法规及规章制度的培训和考核
加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必 须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95% 以上
( 三 ) 健全了防范医疗事故纠纷、 防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预 案， 建 立 了医 疗纠纷防范和处 理机 制
( 四 ) 护理管理方面 能 够 严格按 照 《 护士 条 例 》 规定实施护理管理工 作 ， 组 织 护士 长 及护理人员认 真 学 习 了 《 护士 条 例 》 ，确保 做 到知 法、守 法、依 法执 业
每年制定护士 在 职培训计划 ，包 括 三基学 习 、业 务讲 座 、护理查房 等
按 计划 认 真 执 行完成
( 五 ) 、医院感染 管理 (1) 建 立 健全了医院感染 管理组 织
根据国 家 《 医院感染 管理办法》 ，我院建 立 和完善了医院感染 质控 组 织
(2) 医院感染 控 制管理组 织 的工 作 职责得 到了落实
我院根据实际 情况和任务要求，每年制定医
