医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 地址 电话 法 定 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 牙科诊椅数 每牙椅面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 诊疗科目： 主要设备 常用药品 人员情况 姓 名 执业范围 技术职称 上年度业务收入: 元 上年度门诊诊疗人次: 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1 .《医疗机构校验申请书》 （ ） 2 .《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3 .医护人员资格证书、执业证书复印件 （ ） 4 .房屋产权证复印件（租赁协议） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1 . 不符合《医疗机构基本标准》 2 . 评审不合格 3 . 未参加评审 4 . 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5 . 发布非法医疗广告 6 . 使用未经核准的名称 7 . 限期改正期间 8 . 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 ： （章） 经办人 ： （签名） 申请校验医疗机构负责人： （签名） 行政服务科室 意见： 签字： 年 月 日 主管局长意见： 签字： 年 月 日 局长...
