第1页共74页 医疗质量管理控制方案 各科室： 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(____版)》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(____年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 (一)医疗质量管理体系 实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下： (1)全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理； (2)审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；(3)对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定； (4)定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 2、医院医务部 医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具 体职责如下： 第2页共74页 (1)在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控； (2)定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题； (3)每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。 (4)定期反馈医疗质量信息。 3、科室医疗质量控制小组 科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下： (1)制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；(2)结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施； (3)定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识； (4)定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施； (二)医疗质量监测指标 1、住院死亡类指标：死亡病例数 2、重返类指标：出院患者____日再入院例次 、非 计 划 重返手 术 例次 、重症 监护患者重返icu 例次 3、医院感 染 类指标：医院感 染 发生 例次 4、手 术 并发症 指标：择 期手 术 并发症 例次 、手 术 患者麻 醉 并发症例次 、术 后 肺 栓 塞 发生 例次 、术 后 深 静...
