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医疗质量缺陷界定标准

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医疗质量缺陷界定标准 医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中,由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果;根据其对患者的影响程度,分为轻、中、重三度。 本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理,具体行为是否构成医疗差错或医疗事故,根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷:对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷:影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加患者痛苦与医疗费用,但无严重后果。 重度缺陷:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷: (1)首页、楣栏及相关表格填写不全; (2)整份病历有 3处以上无上级医师签名; (3)连续三天以上无病程记录; (4)医学术语不当或有明显文字错误; (5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范。 中度缺陷: (1)既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项; (2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见; (3)本科室连续住院超过 30天无阶段小结; (4)新入院患者及手术后三天无连续病程记录; (5)首次病程记录无诊断依据或诊疗计划; (6)专科患者病历无专科情况记录; (7)转科患者无转科及接收记录; (8)会诊单和各种检查单有缺失; (9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项; (10)病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。 (11)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者。 (12)不规范修改三处及以上,或关键点不规范修改一处者。 (13)病历记录缺页造成病历不完整。 重度缺陷: (1)主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救; (2)病危患者 24小时、病重患者 2天无上级医师查房、无病程记录; (3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录; (4)缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项; (5)手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。 (6)致残手术、首次开展的重大手术,无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。 (7)有明显篡改病历痕迹者。 (8)缺注册医师书写或签名的入院记录。 2、诊断缺陷 轻度缺陷: (1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者; (2)次要诊断或...

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