医疗质量缺陷界定标准 医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。 本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷： （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历有 3处以上无上级医师签名； （3）连续三天以上无病程记录； （4）医学术语不当或有明显文字错误； （5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。 中度缺陷： （1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项； （2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见； （3）本科室连续住院超过 30天无阶段小结； （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； （5）首次病程记录无诊断依据或诊疗计划； （6）专科患者病历无专科情况记录； （7）转科患者无转科及接收记录； （8）会诊单和各种检查单有缺失； （9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项； （10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。 （11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。 （12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。 （13）病历记录缺页造成病历不完整。 重度缺陷： （1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救； （2）病危患者 24小时、病重患者 2天无上级医师查房、无病程记录； （3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录； （4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项； （5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。 （6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。 （7）有明显篡改病历痕迹者。 （8）缺注册医师书写或签名的入院记录。 2、诊断缺陷 轻度缺陷： （1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； （2）次要诊断或...
