医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规 1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题： （1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。 （2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。 1. 届时请有医师资格人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心出诊医生 2010 年 6 月 医务处 李益群 行风建设 出院病人综合满意度<85% 已达标；（出院病人综合满意度 95%左右）。 在2010 年继续开展测评调查，每季度 1 次。 2010 年 10 月 纪检监察审计处 翁毅力 医疗安全 评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故 无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009 年有 1 起一级次要责任医疗事故） 加强医疗安全工作 2010 年全年 医务处 护理部 杨 明 袁惠萍 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： 1、因管理原因直接造成重大事件 2、重大事件造成后果隐瞒不报 1、2 已达标。 无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。 2010年全年 各科室 医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 医院核定床位数 应同时达到下列标准： 1、三级甲等≥700 张 2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数） 核定床位500 张，开放760 张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。 请省卫生厅发文确定床位数 20010 年6 月 办公室 高卫安 床位主要专科分科数 三级甲等： 大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50% 已达标： 内科248 张，外科288 张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%） 出院病人平均住院床日 三级甲等≤16 天 已达标： 平均住院床日12.46 天 （≤16 天） 在2010 年继续进行控制 2010 年全年 医务处 信息处 朱蓓 程洪 完成指令性任务 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 已达标： 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。 （医务处有流动医院、征兵、招生体检等有...
