医院评审任务分解与支撑材料(第五稿定稿)

1 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 护理部负总责 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部） 1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部） 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级） 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 护理部负总责 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划； 2.现场访谈、提问 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现） 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 护理垂直管理体系工作方案（架构图） 【B】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 见C级；见院、科、病区各种工作记录。 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作...