×××医院进修人员登记表 进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 选送医院级别 选送医院地址 单位邮政编码 年 月 日 （进修表空格全部填写清楚内容必须真实可信作为我院录取基本条件） 姓名 性 别 年龄 必须贴照片 民族 最后学历 以证书为准 职称 取得资格时间 籍 贯 本人联 系电话 健康情况 单位电话 （区号） 起止年月 学习经历（按时间顺序从大学填起） 所学专业 学 制 起止时间 工 作 单 位 科 室 时 间 有 发证日期 注册时间 无 资格证书编号 注册证书编号 选送单位对填表所有内容保证其真实性 进 修 目 的 本人 专业 及外 语水 平 选送 工作 单位 推荐 意见 领盖 导 审 批 意 见章 备注：选送单位须知，因国家医疗事故处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。 接 受 单 位 意 见 主任签字： 年 月 日 备 注 请附执业证、资格证复印件 进修结业考核和鉴定 个 人 鉴 定 科室 成绩 考核 意见 接受 单位 领导 意见 备 注
