卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现 问题 信息 类别 信息内容 报告 时间 报告人 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题 注：信息类别：一项填写非法行医 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督协管巡查登记表 机构名称： 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：1 、对非法行医开展巡查，填写本表。 2 、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站 非法行医查处情况反馈单 区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期： 序号 黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚 次数 是否移送 公安部门 信息来源 备注 注：1 、处罚时间指处罚决定书送达日期。 2 、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况； 3 、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4 、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。 非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 序号 被查处个 人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 罚次数 是否移送 公安部门 信息来源 注：信息来源填写 X X 监督站或 X X 监督哨点，群众举报等。 打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表 卫生监督站或卫生监督所（公章）： 序号 报告件数 查处情况 再次 查处 件数 移送刑事案件数 备注 处罚 件数 罚款金额（元） 没收违法所得金额（元） 没收器械和药品（件） 填表人： 填表日期 ： 年 月 日 黑诊所曝光表(第 季度) 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日 序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现时间 信息 类别 信息内容 报告时间 报告人 单位名称 负责人及 联系方式 地址 存在问题 注：1 、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。 填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督协管工作巡查月报表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 生活饮用水单位 公共场所 中小学校 非法行医 备注 家数 现场监测 住宿场所 美容...
